日本の在宅医療を変えたい

2006年に設立した悠翔会は、東京・汐留の本部を中心に、6つの在宅クリニック拠点で東京23区と埼玉県南部の在宅患者1500人への訪問診療を行っている。目指しているのは「在宅総合診療」。通院が困難な患者に、必要な診療を必要な時に在宅で、しかもワンストップで提供できる体制を構築したいという思いから6年前に設立。
現在は内科の常勤医10名を中心に、耳鼻咽喉科と産婦人科を除きほぼ全診療科の専門医と連携し、在宅総合診療を24時間×365日提供できるをサービス実践している。地域のニーズや患者一人ひとりにきめ細かく対応し、質の高いサービスを提供するために、内科主治医を中心として緩和ケア専門医、精神科専門医、看護師、ソーシャルワーカーを含むチーム体制で機能を拡充している。

最初の5か年計画を振り返ってみて

「6年前に在宅医療を始めた時は、どこもサービスの品質自体が一般的に低くて、小規模で自分の専門外は診られない状況でした。また24時間対応とうたっていても実際に夜中に医者は来ない、などあるべき姿からは程遠い状況でした。そこで内科だけではなく、整形外科も皮膚科も精神科も全部在宅で診られる『在宅総合診療』体制を作りたいと立ち上げたのが2006年5月です。また、『24時間365日』名前だけではなく確実に対応するという思いを2つ目の柱として、最初の5か年計画をやってきました」
「5年経過して、同じような考えや取り組みをしている医者もいて、サービスの幅自体は広がってきました。患者さんも在宅医療を使い慣れてきた感があって、自分に適したプランを積極的に選んでいこうという次のフェーズが始まったと感じています。これからの5年間はより地域に密着して、より患者さんと密にコミュニケーションをとりながら、今よりも更にフットワークの軽い在宅医療を作っていきたいです」

患者のニーズを把握する仕組み作り

「在宅医療というのは患者さんのお宅で密室で行われるものなので、品質のチェックが非常に難しいです。1つ目の仕組みとして、当院は看護師を同行させて医者の診療に立ち会っています。理由は、患者さんが在宅で安心して過ごせる環境を作るのが在宅医療の最大のミッションですので、入院患者さんには主治医と病棟の看護師がいるように、やはり在宅でもその力は重要です。例えば療養環境について、食事がちゃんと摂れているか冷蔵庫をチェックしたり、ベッドの患者さんは下着はちゃんと換えているか…なども見ていかないといけません。もう一つの理由は、医者の診療を医療者の目でチェックするためです。患者さんへの説明が少なくないか、処方箋をチェックしているか、看護師が誘導しないと処置をしてくれないか…などをフィードバックしていくことにしています。2つ目は定期的に患者さんのお宅にアンケートを実施しています。医者ごとに診療内容や身だしなみ、受け答えや診察時間は十分かといった項目について、スコアを出してその結果をフィードバックしています。そうしないと医者は患者さんが何を希望しているのかがわからないので。また、我々は患者さんのお宅に行くので、それぞれのお宅のルールに従わないといけません。このお宅は訪問の15分前に電話が必要だとか、この方は娘さんが同席しないといけないとか、この娘さんにはこの言葉がNGワードだとか、このお宅はカギがここに隠してあるから…などカルテに書かれない色々な情報を大切にしていかないとコミュニケーションが円滑にいきません。またグループ診療なので、日中、夜間、日曜日でそれぞれの担当医が診ます。複数の医者が同じ情報をベースに同じサービスを提供するために、カルテ外の情報をいかに共有できるかがとても重要になるので、診療支援システムというのを作って、電子カルテに書けない情報や色々な裏話などをデータベース化して管理共有しています」

究極の町医者

「98年に筑波大学を卒業し、三井記念病院に入局して総合的な内科と消化器内科の専門的な診療を5年半やりました。その後東大の大学院では4年間在籍し研究職が中心でした。その間も民間の病院で仕事をしたり、実は医者になって2年目に会社を設立したりもしましたが、そうした中で2006年に在宅医療に出会い、その後半年ほどで開業しました。早い時期から医者として何をすべきかをずっと考えていました。最初はとても未知の仕事で5年位はドキドキワクワクしながら毎日仕事をしていましたが、内科や消化器内科医も、内視鏡なども一通りできるようになって次どうするかを考えた時に、今後病院という大きな診療計画の中の歯車として働くのか、開業してプライマリケア医として働くかと考えました。しかし開業しても、どんなに丁寧に診療しても大病院の外来のブランド院には勝てないし、開業医としてやれることもそんなに大きなインパクトは無いと思っていた中で在宅医療を知りました」
「もともと保健福祉行政やヘルスケア事業に興味があったので、実は以前にマッキンゼーアンドカンパニーという外資系のコンサルティング会社に採用されて、経営コンサルタントになる予定でしたが、同時期に始めた在宅医療の仕事のほうに興味を示してたので、そちらはお断りして開業しました」
「開業にあたっては、患者さん本位の小回りの利いた診療は病院のような大きな組織では難しいだろうと考え、また高齢化社会や日本の人口構造の変化も考慮すると、外来と入院の中間にある在宅という領域が黎明期で、ビジネスの可能性もマーケットも大きいので、ここなら病院とも互角に仕事ができるという目論見もありました。自分はどちらかというと特定の専門家ではなく全体を診られる『究極の町医者』を目指したいと思っていましたので」

これからの医療の在り方

「日本の医療業界は年々激しく変動していて、高齢者も患者さんも増えていますが一方で医療体制は厳しくなると思います。今は在宅医療も厚遇されていますが、今後は在宅の医者が増えればコストを下げられるのは明らかですし、今のうちから効率のいい運営体制を作っていく必要があると思っています。また、2025年をピークに高齢者の死亡者数も減っていきますので、医療機関としての生き残り策も考えていく必要があります。ただ当面はむしろ伸びていく領域なので、例えば認知症の患者さんもより早い段階から在宅に替わるとか、若年者や重症・重身の子供たちに対する在宅医療などはまだまだ未整備の部分もあるので、低コストの体質で総合的に対応できる体制をいち早く構築して、次世代の在宅医療の受け皿となるような業態を作りたいと思います」
「また、病院での専門医療はこれから更に高度化して、一方で家庭医にはより幅広い知識と対応能力が求められます。ＴＰＰの問題や医療の国際化などもあり、日本もいつまでも、医者は何もしなくても高給とりという時代では無くなってきます。医者の価値を決めるのはその人の知識・経験だけではないと思います。医者の仕事は、患者さんの診察・診断・治療という一連のプロセスですが、やはりその過程で人間としての基本的な厚みやコミュニケーション能力、また思いやりや優しさといったものが無いと、そもそも本来は成り立たない仕事だと思っています。単に専門医としての技術を磨くというだけではなくて、患者さんが何を求めているかを嗅ぎ取る能力をしっかり身につけていかないと厳しくなる時代がくるのではないでしょうか」

（取材・文：河本瑛爾）
（2012年6月）

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